.......ले .......को नाममा जग्गाधनी श्रेस्ता कायम रहेको सिन्धुपाल्चोक जिल्ला ....... को जग्गा ... को पारित शेषपछिको बकसपत्र लिखत बमोजिम दाखिला खारेज गरिपाउन द.नं. ....... मिति ....... मा निवेदन गर्नुभएको ।
उल्लिखित कित्ता जग्गाहरू मोठ कायम रहेको, ....... मोठ तथा कम्प्युटर फाँटबाट र उल्लिखित लिखत तामेली सदर भएको व्यहोरा तामेली फाँटबाट भिडि आएको ।
माग भएका कित्ता जग्गाहरूको मुल्याङ्कन र कायम हुने जग्गाधनीको विवरण देहाय बमोजिम हुने ।
.......